來源：轉載大品種聯盟公眾號 | 發(fā)表時間：2021-11-19
近日，《中國整合胃癌前病變臨床管理指南》（簡稱《指南》）在《胃腸病學》雜志正式發(fā)表。該指南的制定意在提升我國胃癌前病變中西醫(yī)診治的規(guī)范性，實現有效的胃癌二級預防。本期，我們邀請指南牽頭人之一，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會主任委員、中國中醫(yī)科學院副院長唐旭東就指南的特色進行介紹。
胃癌前病變臨床指南突出中西醫(yī)結合
胃癌前病變需要中西醫(yī)攜手對抗
記者：為何要制定《中國整合胃癌前病變臨床管理指南》？
唐旭東：中西醫(yī)整合、多學科合作，是《指南》編制工作的最大亮點。我國是胃癌高發(fā)國家，盡早發(fā)現并治療胃癌的癌前變化，包括癌前病變和癌前疾病，是預防胃癌發(fā)生的有效措施。過去數十年，針對幽門螺桿菌（Hp）感染的診治、胃黏膜萎縮和腸化生的胃癌風險預測、胃癌前病變的治療和評價等方面，中西醫(yī)均做了大量工作。特別是在近十年，有關中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合研究的成果令醫(yī)學界矚目，取得了一定的共識，但在診斷標準、胃鏡和病理診斷、高風險人群識別、干預定位等方面還存在不足。
《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》（2015 年）、《胃癌前狀態(tài)和病變的處理共識》（MAPS I/II）（2012年/2019年）、《中國胃黏膜癌前狀態(tài)和癌前病變的處理策略專家共識》（2020年）等相繼發(fā)布，體現了消化領域對胃癌前病變規(guī)范化診治的高度重視，但沒有專門的胃癌前病變中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家共識和指南。所以，有必要剖析相關臨床問題，立足于診療實際，吸納國內外中西醫(yī)最新的成果和共識，制定科學合理的管理方案。
記者：《指南》為何邀請中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家共同參與，有什么意義呢？
唐旭東：《指南》是我國首部胃癌前病變的中西醫(yī)結合臨床管理指南，于 2019 年 11 月啟動，由中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會、中華醫(yī)學會消化病分會消化腫瘤協作組、中華醫(yī)學會消化內鏡學分會消化道早癌協作組、中華醫(yī)學會病理學分會消化病理學組、中國中西醫(yī)結合學會消化病專業(yè)委員會5個學會（學組）共同完成。
我國有中西醫(yī)兩套醫(yī)學體系，中西醫(yī)診治胃癌前病變各有優(yōu)勢和不足?，F代醫(yī)學重視內鏡診斷、監(jiān)測、早癌的內鏡篩查和治療，對于內科干預重視不夠。而中醫(yī)重視整體調節(jié)和辨證論治，在改善癥狀、提高生活質量，甚至逆轉早期病變有一定優(yōu)勢，但在目標定位、評價方法、活檢一致性等方面還存在不足，臨床診治的規(guī)范性也有待提高。
《指南》由全國權威的中西醫(yī)消化內科專業(yè)臨床專家、消化內鏡專家以及消化病理專家，采用國際通行的研究方法和體例共同制定，內容涉及胃癌前疾病和胃癌前病變的內鏡、病理、監(jiān)測、療效評價等多方面臨床管理的內容；取兩種醫(yī)學模式之精華，對中西醫(yī)研究領域內胃癌前病變的內容進行梳理，整合多學科最新研究成果和專家意見，保證了指南的指導性和實用性。
診治和預防如何體現中醫(yī)藥特色
記者：翻閱《指南》，我們看到在診斷和分期、監(jiān)測等部分都涉及中醫(yī)內容。您能介紹一下嗎？
唐旭東：《指南》的內容分為定義和流行病學、診斷和分期、監(jiān)測、治療、療效評價五個部分，共 48 條陳述建議。《指南》中提及的部分是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。
第一，診斷和分期部分列入胃鏡下黏膜辨證。中醫(yī)學者認為，胃鏡下黏膜辨證是中醫(yī)望診的延伸，重在辨析胃黏膜病變情況，是中醫(yī)整體辨證的重要參考，也是指導局部治療的客觀依據。胃鏡下黏膜辨證是通過辨析黏膜色澤、表面形態(tài)、皺襞、分泌物、蠕動、黏膜血管等判斷病機證候的診斷方法，屬于局部辨證范疇。通過局部識別 Hp根除前后的黏膜變化以及其他病變，指導選擇合理的局部用藥方案，也是對整體辨證的重要補充。這是《指南》的特色之一。
第二，《指南》重視病證結合胃癌前病變風險監(jiān)測。風險監(jiān)測是胃癌前病變臨床管理的重要方面。既往研究證明，證候與癌變風險有一定相關性，重度腸化生和異型增生患者多為血瘀證、陰虛證?！吨改稀穮R集中醫(yī)專家意見及相關成果，在血清學、內鏡木村-竹本分型、OLGA/OLGIM 風險評估基礎上，納入中醫(yī)證候開展病證結合風險監(jiān)測，這是中西醫(yī)結合在疾病監(jiān)測方面的具體體現。危險因素防控方面關注長期應用質子泵抑制劑、膽汁反流、高鹽、吸煙等對病變發(fā)生和發(fā)展的影響。
第三，《指南》明確了臨床內科干預的定位和目標；同時提出，中藥復方（含中成藥）治療胃癌前病變具有一定療效和潛在優(yōu)勢，中成藥還可輔助用于Hp的根除治療。
既往中西醫(yī)臨床和研究多聚焦于胃癌低風險人群，嚴重影響干預的意義?！吨改稀分赋?，胃黏膜萎縮和腸化生伴明顯活動性炎癥，可根除Hp和短期應用抑酸劑、黏膜保護劑；OLGA/OLGIM Ⅲ/Ⅳ期的慢性萎縮性胃炎、低級別異型增生需進行內科干預，高級別異型增生及部分有可見病變的低級別異型增生需進行內鏡治療；不確定性異型增生可在做好病理會診或復查活檢確診基礎上納入監(jiān)測和干預，高級別異型增生和早癌患者在內鏡術后建議中西醫(yī)聯合治療。
《指南》明確，慢性萎縮性胃炎的干預應針對胃體或全胃萎縮和（或）腸化生，以促進病變消退、降低胃癌風險為目標；胃癌前病變的內科學干預應針對不確定性異型增生、低級別異型增生，以促進病變逆轉為目標。
循證醫(yī)學證據提升指南權威性和實用性
記者：中西醫(yī)都非常注重循證醫(yī)學證據，《指南》中是如何體現的呢？
唐旭東：循證醫(yī)學的理念和方法為臨床指南和專家共識撰寫奠定了基礎，有利于規(guī)范臨床醫(yī)生為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務和節(jié)約醫(yī)療成本，促進醫(yī)學不斷發(fā)展和進步。
《指南》是國內首次由權威中、西醫(yī)消化專家聯合，整合多學科資源和最新成果的專病指南，是一部適合我國國情、具有中國特色的臨床管理指南。在編寫《指南》過程中，58位專家組成員都非常重視循證醫(yī)學證據。48條陳述下面都標注了證據質量、推薦等級以及陳述同意率，從而使《指南》更具權威性。
多年來，我們團隊一直致力于中西醫(yī)結合防治胃癌前病變的臨床和基礎研究，強調胃鏡和病理診斷的規(guī)范性，重視療效評價和長期監(jiān)測中靶向監(jiān)測、靶向活檢的運用，引入黏膜定標活檢技術以保證前后活檢的一致性。我認為，臨床干預應定位于高風險人群，開展多項高質量 RCT 研究，針對關鍵技術和中藥復方作用機制進行深
入探索。2016 年，我們團隊在《中國中西醫(yī)結合雜志》英文版發(fā)表的《中藥治療萎縮性胃炎伴異型增生隨機對照臨床試驗》一文被歐盟共識 MAPSⅡ引用，提升了中醫(yī)藥在該領域的國際影響力。2019年，歐洲知名醫(yī)學期刊《內鏡》發(fā)表的歐洲全面管理胃癌前病變的新指南《胃上皮癌前疾病及病變的管理》中，首次引用了我們團隊的中醫(yī)藥循證研究成果。上述觀點和研究成果在《指南》中都有體現。
科學的定位、嚴謹的設計、規(guī)范的評價方法和研究報告有助于提高臨床研究質量，以產生更多高級別證據應用于臨床?！吨改稀窂娬{研究設計的質量和研究報告的規(guī)范性，增加了療效評價的定位與規(guī)范要求等方面的內容?！吨改稀诽岢?，胃癌前病變療效評價應以病理組織學定性評價為主，輔以胃鏡、癥狀、生活質量等進行綜合評價；同時，探索使用病理組織學半定量評價方法以細化異型增生療效評價。上述建議對提高臨床研究質量有重要意義，有利于促進產學研協同創(chuàng)新，開展更多的高質量臨床研究，獲得高級別循證證據以及研發(fā)創(chuàng)新藥物。
版權聲明：本文來源于健康報，記者：王寧。中藥大品種聯盟（BBTCML）編校發(fā)布。編輯：遠志
