來源：轉(zhuǎn)載 賽柏藍(lán) | 發(fā)表時間：2024-05-08
醫(yī)藥大省河南
發(fā)布藥品掛網(wǎng)綱領(lǐng)性文件
近日，河南省醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于公開征求《關(guān)于做好藥品陽光掛網(wǎng)采購工作的通知（征求意見稿）》、《河南省藥品備案采購辦法（征求意見稿）》意見的公告——這是一份發(fā)布在價格治理關(guān)鍵節(jié)點前的省級掛網(wǎng)綱領(lǐng)政策。
2024年是國家藥品掛網(wǎng)價格治理的關(guān)鍵年份。眼下，四同藥品價格治理的政策剛告尾聲，三同治理（差比價、劑型合并分組）的政策尚未出臺，不同廠牌之間的藥品價格比較方案更是沒有眉目，化藥新品首發(fā)價格在公征稿發(fā)布后也暫時沒有新的動作。
在這些政策尚未發(fā)布之前，行業(yè)以為今年的掛網(wǎng)政策就像風(fēng)暴來臨之前的大?！辽俸Ｃ嫔鲜秋L(fēng)平浪靜。
各省也只是圍繞著增補掛網(wǎng)、掛網(wǎng)格式規(guī)范、高效辦成一件事等事宜對現(xiàn)有的掛網(wǎng)政策做增補，或是從某1—2個省級項目出手，對未中選的藥品展開定點治理。
但河南的這一份公征稿有所不同——這份文件十分清楚地設(shè)計了增補掛網(wǎng)、已掛網(wǎng)藥品價格管理、不同廠牌之間的藥品價格治理的政策方案與流程，并明確了在該文件執(zhí)行后，原有的豫醫(yī)保辦〔2019〕58號、豫醫(yī)保辦〔2022〕45號、豫醫(yī)保辦函〔2021〕6號等文件同時廢止。
也就是說，這份文件將成為河南省藥品掛網(wǎng)的綱領(lǐng)性文件，對未來若干年河南省的掛網(wǎng)產(chǎn)生關(guān)鍵影響。
一份國家政策之前的省級綱領(lǐng)文件
事實上，在國家的綱領(lǐng)性文件出臺之前各省先行先試的例子并不罕見。在衛(wèi)健委負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)的年代，于7號文和70號文之前就發(fā)文開標(biāo)的省份也不在少數(shù)。
筆者認(rèn)為，在國家政策之前發(fā)布省級綱領(lǐng)政策往往會提示如下兩種可能的信號：
一是國家的政策方向已大概明晰，在國家新政策發(fā)布后只需調(diào)參數(shù)而不需要再進行大的政策框架調(diào)整。
二是國家的政策尚無明確的時間節(jié)點，而地方早已把改革方案提上日程，權(quán)衡之下不愿意更改工作計劃。
無論如何，該政策一旦落地，都會對其他各省出臺新掛網(wǎng)政策乃至國家藥品價格治理政策的整體節(jié)奏，造成深遠(yuǎn)影響。
整體來看，河南的這份公征稿，內(nèi)容詳實且邏輯清楚，幾乎每一條關(guān)鍵的條款都可以在既往的國家或省級文件中找到類似的痕跡。其中部分條款更是體現(xiàn)出河南對于三同治理甚至不同廠牌治理的相關(guān)探索。
與“三同治理”相關(guān)聯(lián)的河南做法與可能問題
在地方掛網(wǎng)的文件中，與三同治理相關(guān)的差比價政策、劑型分組政策往往是以一種工具的形式，分布在掛網(wǎng)價格治理的各個環(huán)節(jié)之中，河南的本次公征稿也是如此，雖然在大方向上仍沿用參照醫(yī)保劑型合并分組和國家先行的差比價規(guī)則，但在細(xì)微處卻有一些值得思考之處：
一是在全文的絕大部分地方，用的字眼均為同通用名同醫(yī)保劑型（如計算中位價、計算中選藥品企業(yè)數(shù)量等），但在某些環(huán)節(jié)卻用到了同通用名同劑型的概念。
例如國談仿制藥（國談藥品是具體到招標(biāo)劑型的）、獨家藥品定義、5倍價差撤網(wǎng)等。一般來說，“同劑型”的概念是指招標(biāo)劑型（如片劑、膠囊拆開，水針、粉針拆開），結(jié)合上下文來看，是不是給一些特殊劑型藥品保留的口子值得思考。
二是在非中選藥品價格治理的環(huán)節(jié)，在同醫(yī)保劑型合并的背景下，文中多次提到“相應(yīng)規(guī)格、劑型不同適應(yīng)癥不同的除外”，而文中其它合并醫(yī)保劑型的環(huán)節(jié)則沒有相關(guān)備注。
那么這里的“適應(yīng)癥不同”是差比價規(guī)則中的“完全不同”，還是包含“適應(yīng)癥的增加或減少”，同樣耐人尋味。
在這份公征稿中，河南對于未中選藥品的限價十分嚴(yán)格，如能通過適應(yīng)癥的拆分申訴部分未中選品種掛網(wǎng)，也是對臨床治療多樣性的一種別樣保護。
但這同時也會反映出“三同治理”背景下的又一問題——假設(shè)某通用名醫(yī)保劑型下的A產(chǎn)品有兩種規(guī)格A1、A2，適應(yīng)癥不同，A1在河南省有6家企業(yè)中選，A2在河南省有2家企業(yè)中選，那么規(guī)格A2的非中選企業(yè)，是否需要參照A1+A2兩個規(guī)格未中選企業(yè)的中位價（同通用名同醫(yī)保劑型）來制定限價？
僅從公征稿而言，筆者無法知悉答案。但該問題卻切實地反映了“三同治理”的必要性——沒有明確的合并分組規(guī)則與比價規(guī)則，任何其他的治理模式都會碰到各種繁雜的問題與挑戰(zhàn)。
三是“價格差比”部分，并沒有明確同企業(yè)的非中選劑型規(guī)格是否需要與中選劑型規(guī)格差比。
在這份公征稿中對于差比價規(guī)則的應(yīng)用相對較為常規(guī)，明確了同企業(yè)、同通用名、同劑型的藥品，應(yīng)符合相關(guān)差比價規(guī)則（特殊情況除外），但河南畢竟是地方集采的大省，同廠牌同通用名醫(yī)保劑型下，同時存在中選劑型規(guī)格與非中選劑型規(guī)格的企業(yè)不在少數(shù)，而在這些中選與非中選的劑型規(guī)格之間，也不乏“適應(yīng)癥不同”、“釋放機制不同”等等特例，而此份公征稿也明確了“價格形成方式”的概念，顯然集采中選與非中選的價格形成方式是不相同的。
結(jié)合河南省增補“備選”產(chǎn)品的掛網(wǎng)政策，
